Вирусные гастроэнтериты (ВГЭ) занимают значительное место в патологии человека, особенно детей. Среди основных этиологических агентов ВГЭ принято в первую очередь называть ротавирусы. По мнению большинства специалистов, занимающихся эпидемиологией и клинико-эпидемиологическими особенностями ВГЭ, только ротавирусными гастроэнтеритами в мире ежегодно заболевают более 134 млн человек, госпитализируются 1,8 млн, а погибают около 1 млн больных, причем более половины из них – дети [1, 8]. Естественно, что эти данные очень занижены, так как учесть все случаи ротавирусных инфекций невозможно из-за их практически повсеместного распространения, в том числе в развивающихся и слаборазвитых странах Северного и Южного полушарий, и трудностей, связанных с этиологической диагностикой.
В развитых странах (Австралия, Великобритания, Германия, Испания, Франция, США, Канада, Япония и др.) ротавирусы также регистрируются достаточно часто. Так, в США, по данным СДС, ежегодно регистрируют до 2,7 млн случаев ротавирусного гастроэнтерита среди детей моложе 5 лет. На них приходится 205–207 тыс первичных обращений, до 410 визитов врачей. Отмечаются они и во многих регионах России, стран Закавказья, Украины, Прибалтики, Средней Азии и т.д. [7].
По мнению ряда эпидемиологов и инфекционистов, в РФ на долю ротавирусных гастроэнтеритов приходится до 70% случаев острых кишечных инфекций, вызванных неустановленными возбудителями. В 2006 г. их было не менее 300 000.
Как внутрибольничная вирусная инфекция ротавирусный гастроэнтерит наиболее часто возникает в кишечных инфекционных отделениях, особенно – детских, а также в детских соматических отделениях. Особенно опасен ротавирусный гастроэнтерит для детей младшего возраста (от 6 мес до 2 лет) и, конечно, для детей, находящихся в стационарах по поводу соматической, неврологической и психосоматической патологии, вторичных иммунодефицитов, обусловленных предшествующими заболеваниями, гипотрофией, авитаминозами и др. Особую группу риска составляют больные дети, находящиеся на искусственном вскармливании и поэтому не защищенные антителами матерей.
Другую группу риска в отношении заболевания ротавирусной инфекцией и ее тяжелого течения составляют взрослые больные старше 40–50 лет, находящиеся в инфекционных, соматических и психосоматических стационарах. Передаче инфекции у них могут способствовать переуплотненность палат, нарушения санитарного режима, низкий уровень санитарной культуры как пациентов, так и персонала. В этих условиях, как и в детских стационарах, реализуются все характерные для кишечных инфекций факторы и пути передачи: контактно-бытовой, в том числе «болезнь грязных рук» больных и персонала, питье сырой воды, водный (аварии и подсосы сточных вод в водопроводную систему и т.п.) и даже наличие мух (в южных регионах); пищевой путь: употребление контаминированных вирусом молочных продуктов, плохо помытых фруктов и овощей, в том числе импортных. Известны факты обнаружения на них (и даже в их мякоти!) ротавирусов санитарной службой дальневосточных регионов. Конечно, возможен, особенно в первые 2–3 дня болезни, воздушно-капельный механизм передачи инфекции [1,7].
В детских кишечных отделениях до 70% детей 1-го месяца жизни с острыми кишечными заболеваниями заражаются ротавирусной инфекцией в первые дни пребывания в стационаре [1]. Считается, что резистентность к этой инфекции обусловлена в основном местной невосприимчивостью эпителия тонкого кишечника, связанной с наличием секреторных антител (Ig A). Эти антитела содержатся также и в материнском молоке и служат фактором защиты новорожденных, у которых возможно в отсутствие клинических проявлений болезни активное выделение с фекалиями значительных количеств ротавирусов.
Ротавирусные инфекции могут поражать и различные контингенты военнослужащих и членов их семей, а также распространяться в военных госпиталях и стационарах. Отсюда понятен интерес к ним военных эпидемиологов и инфекционистов Военно-медицинской академии (Огарков П.И., Лобзин Ю.В. и др., 2000) [7]. В подготовленных ими методических рекомендациях обобщены современные (в том числе и данные ВОЗ) представления о ротавирусных инфекциях, подкрепленные клиническими наблюдениями [7].
Ротавирус (Rotavirus) * – РНК-содержащий – отнесен к семейству Rotavirus семейства Reoviridae. Вирусная частица покрыта двухслойной белковой оболочкой, диаметр вириона – 70–75 нм. Известны 6 серологических групп вируса (A, B, C, D, E, F). Человек чаще болеет вирусом серогруппы А, реже – В, С, Е. Группы подразделяются на подгруппы и серовары. С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) по антигенной специфичности выделяют 2 подгруппы (1 и 2), а в реакции нейтрализации – 4.
По мнению ряда ученых, ротавирусы по устойчивости к дезинфектантам и выживаемости во внешней среде приближаются к энтеровирусам: не погибают при обычном хлорировании воды в головных водопроводных сооружениях, выживают в водопроводной воде до 60 дней, на различных объектах внешней среды – от 10–15 дней до 30 дней (в зависимости от температуры и влажности воздуха), в фекалиях – от нескольких недель до 7 мес, на фруктах – 5–30 дней, на тканях из хлопка и шерсти – 12–45 дней, на различных поверхностях – до 10 дней [1, 7].
Военные эпидемиологи и клиницисты отмечают следующие особенности эпидемического процесса при ротавирусной инфекции:
• повсеместность территориального распространения;
• выраженную зимнюю или зимне-весеннюю сезонность;
• низкую заражающую дозу возбудителя и высокую очаговость в организованных коллективах;
• поражение лиц всех возрастных групп;
• высокий удельный вес заболевших среди детей до 2 лет с максимумом выявления заболеваний среди детей 2-го полугодия жизни;
• высокую активность водного, пищевого и бытового путей передачи инфекции;
• локальность домашних очагов инфекции, ограниченных преимущественно семьей;
• возможность бессимптомного (инаппарантного) выделения ротавирусов у детей и взрослых;
• возможность внутрибольничного распространения инфекции при участии медицинского персонала.
Инкубационный период – короткий, длится от 15 ч до 5 сут, чаще – 1–3 дня. У большинства больных отмечается острое начало заболевания, когда весь симптомокомплекс развивается в 1-е сутки болезни. У детей раннего возраста возможно подострое начало, характеризующееся появлением в первые дни болезни 1 или 2 симптомов и присоединением остальных со 2–3-го дня болезни. Наиболее патогномонично для ротавирусной инфекции поражение желудочно-кишечного тракта, которое у 60–70% больных сочетается с развитием респираторных симптомов. Иногда катаральные явления могут на 3–4 дня опережать дисфункцию кишечника. Респираторный синдром характеризуется умеренной гиперемией и зернистостью зева, мягкого неба и небных дужек, заложенностью носа, покашливанием. Эти явления менее выражены, чем при ОРВИ, не имеют тенденции к нарастанию и кратковременны (4–5 дней). Диарея отмечается у 95–97% больных.
Для ротавирусной инфекции характерно развитие гастроэнтерита, реже – энтерита. Стул обычно жидкий, водянистый, пенистый, слабо окрашенный, без примесей или с небольшой примесью слизи. У детей раннего возраста преобладает водянистая диарея, чем и объясняется более частое развитие эксикоза в этой возрастной группе. Частота стула в среднем не превышает 4–5 раз в сутки, но может достигать у детей младшего возраста 15–20 раз. Длительность диареи у взрослых и детей старшего возраста – 3–7 дней, у грудных детей нередко – по 10–14 дней. Рвота отмечается у 80% больных. Чаще всего она возникает одновременно с диареей или предшествует ей. Рвота нередко повторная, но кратковременная (1–2 дня). Многократная и неукротимая рвота для данной инфекции нехарактерна и чаще свидетельствует о смешанной инфекции. Температура, как правило, не превышает 38,5–39?С и нормализуется к 3–4-му дню болезни. Наиболее типичные признаки общей интоксикации – слабость, вялость, адинамия, головная боль, головокружение. Тяжесть заболевания определяется развитием изотонического эксикоза I–II степени, реже – III степени, который чаще всего встречается у детей грудного возраста. При этом потери электролитов (Na и K) невелики, что надо учитывать при проведении регидратационной терапии [7].
Как было отмечено выше, инкубационный период может быть коротким: от 15 ч до 3–5 дней (чаще – 1–3 дня), что, вероятно, связано с особенностями путей заражения и массивностью инфицирующей дозы, с одной стороны, и индивидуальными особенностями инфицируемого лица. Известно, что для заражения человека достаточно только 10 вирусных частиц.
С появлением первых симптомов болезни начинается массивное выделение с фекалиями огромных количеств ротавируса: в первые 4–5 дней от начала заболевания больной выделяет до 109–1012 вирусных частиц на 1 г фекалий. Считается, что больной опасен для окружающих не менее 8–10 дней, однако в ряде случаев вирусовыделение продолжается до 30–50 дней. Здоровые вирусоносители, в том числе медперсонал роддомов и других стационаров, могут выделять ротавирусы по нескольку недель, что представляет значительную опасность для окружающих (больных, членов семей и т.п.). По клиническому течению и эпидемиологическим особенностям ротавирусная инфекция может напоминать холеру; различия состоят в следующем: при ротавирусной инфекции заболевание чаще протекает легко, не развивается состояние алгида, а при холере не выявляются катаральные явления в ротоглотке [7].
Лечение больных ротавирусными инфекциями представляет определенные трудности. Оно всегда бывает комплексным [7] и предусматривает:
• щадящий режим и компенсацию нарушений функционального состояния желудочно-кишечного тракта, восстановление гидроэлектролитного баланса и детоксикацию организма;
• борьбу с обезвоживанием (дегидратацией); для этого с помощью общепринятых и доступных средств медикаментозной терапии осуществляют пероральное (регидрон, глюкосан), а при III степени обезвоживания – внутривенное введение водно-солевых и коллоидных растворов (гемодез, полиглюкан и др.);
• специальную щадящую диету (4-Б или другую в зависимости от возраста, с ограничением углеводов, увеличением количества белка и снижением калорийности, с исключением молока);
• применение противовирусных и детоксицирующих препаратов;
• восстановление по возможности у детей иммунного статуса с помощью человеческого иммуноглобулина, препаратов интерферона и индукторов интерферона.
При наличии человеческого иммуноглобулина антиротавирусного для энтерального применения его назначают в возрастных дозах, в соответствии с инструкцией на этот препарат.
Симптоматическую терапию проводят с учетом сопутствующих заболеваний, по поводу которых был госпитализирован больной. Антибиотики на ротавирусы не действуют, их назначают при микст-инфекциях (ротавирусная инфекция + сальмонеллез или эшерихиоз и др., в том числе пневмония микоплазменной, хламидийной и другой этиологии).
По данным кафедры детских инфекций РГМУ и главного детского инфекциониста Минздравсоцразвития РФ, академика РАМН профессора В.Ф.Учайкина и соавт., 2005 [2], противовирусный препарат широкого спектра действия «Арбидол» может успешно применяться в комплексной терапии острых кишечных инфекций ротавирусной этиологии у детей старше 2 лет. В соответствии с действующей на этот препарат инструкцией его назначают: детям от 2 до 6 лет – 50 мг, от 6 до 12 лет – 100 мг, старше 12 лет и взрослым – 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 ч) в течение 5 сут [2, 3]. Лечение арбидолом вирусных инфекций наиболее эффективно при его применении с 1–2-го дня от начала заболевания. Помимо противовирусной активности, препарат обладает интерферониндуцирующими и антиоксидантными свойствами [3].
Лабораторная диагностика
Из быстрых экспресс-методов, наиболее актуальных для диагностики и назначения этиотропной терапии, применяются:
1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления антигенов ротавирусов из фекалий (или трупного материала) больных и вирусоносителей.
2. ИФА для выявления антигена ротавируса в материале от больных (фекалии), а также из объектов внешней среды (вода, почва, овощи, фрукты, пищевые продукты и т.п.).
3. ИФА для обнаружения ранних специфических антител класса IgM в сыворотке крови пациентов.
4. Реакции нейтрализации, торможения гемагглютинации и связывания комплемента при ретроспективном анализе для выявления серологических сдвигов в парных сыворотках переболевших лиц.
5. Электронная микроскопия или иммуноэлектронная микроскопия (применяется, например, в НИИ гриппа РАМН, Санкт-Петербург).
Все эти методы описаны в специальных инструкциях [2,3], руководствах, монографиях и научных статьях и используются с учетом местных возможностей и оснащения лабораторий.
Меры профилактики
Разработана живая аттенуированная оральная ротавирусная вакцина. Клинические испытания ее опытных партий показали ее высокую иммуногенность и полную безопасность: вакцина защищает 60–85% привитых на 2 года [1, 4]. По мнению В.Ф.Учайкина и соавт. (2003): «Очевидно, в недалеком будущем встанет вопрос о введении вакцины против ротавирусной инфекции в Календарь профилактических прививок в России» [4].
Общая и неспецифическая профилактика ротавирусных инфекций затруднена из-за действия многих отягощающих факторов:
• фекально-орального (ведущего) механизма передачи и воздушно-капельного пути;
• очень массивного обсеменения ротавирусами объектов внешней среды, в том числе в стационарах;
• высокой выживаемости вирусов во внешней среде, в том числе в воде, пищевых продуктах и т.д.;
• отсутствия достаточного количества боксированных отделений для госпитализации детей и взрослых даже в столичных городах и областных центрах;
• возможности инфицирования больных даже при наличии боксов или полубоксов в процедурных кабинетах и других диагностических отделениях (рентгеновских, в кабинетах УЗИ, ЭКГ, эхокардиографии и др.), где больные дети и их мамы ожидают приема в очереди;
• вирусоносительства среди персонала и матерей госпитализированных детей;
• отсутствия или недостатка лабораторной диагностики ротавирусных инфекций в стационарах и вирусологических лабораториях больниц и ФГУЗ «Центров гигиены и эпидемиологии». Даже в Москве большинство больных ротавирусной инфекцией не обследуются на наличие этих вирусов.
Очень большое значение имеет проведение санитарно-гигиенических мероприятий (обработка и мытье рук персонала и больных, индивидуальные предметы ухода за больными в стационарах и др., соблюдение дезинфекционного режима).
Дезинфекционные мероприятия при ротавирусных инфекциях должны выполняться с соблюдением режимов, рекомендуемых действующими нормативными документами, как при гепатите А и энтеровирусных инфекциях [6, 7]. Обязательно проведение камерного обеззараживания одежды и постельных принадлежностей больных, особенно в стационарах. При выборе дезинфицирующих средств для дезинфекции при ротавирусных инфекциях следует руководствоваться «перечнем некоторых зарегистрированных в Российской Федерации вирулицидных дезинфицирующих средств», приведенных в информационном письме Роспотребнадзора от 25.01.2006 №0100/626-06-32 «О дезинфицирующих средствах» [5]. Следует также учитывать, что наиболее выраженной вирулицидной активностью обладают окислители и хлорсодержащие препараты. В каждой инструкции на применение этих препаратов имеется соответствующий раздел по дезинфекции при вирусных инфекциях. В условиях российских многопрофильных стационаров для текущей и профилактической дезинфекции достаточно успешно применяется нейтральный анолит АНК, вырабатываемый в установке СТЭЛ-1 ОН-120-01 (НПО «Экран», Россия) из растворов поваренной соли.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ковалева Е.П., Семина Н.А. Ротавирусная инфекция // Справочник госпитального эпидемиолога. – М., 1999. – С. 157–158.
2. Информация о профилактической и терапевтической эффективности препарата «АРБИДОЛ» при гриппе и других ОРВИ, ротавирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе у детей (подготовлена Главным детским инфекционистом Минсоцздрава РФ академиком РАМН, профессором В.Ф.Учайкиным). – М., 2005.
3. Инструкция по медицинскому применению препарата «АРБИДОЛ», дата введения – 03.09.04. Распоряжение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 03.09.04 №98-Пр/04. Регистрационный номер: № 003610/01.
4. О профилактике инфекционных заболеваний у детей, в том числе воспитывающихся в образовательных интернатных учреждениях (домах ребенка, детских домах, школах-интернатах, дошкольных учреждениях, школах и т.д.). Информационное письмо Минздрава России №13-131/16 – 49 от 28.11.02 // Детские инфекции. – 2003. – № 1. – С. 6–9.
5. О дезинфицирующих средствах. Информационное письмо руководителям ТУ Роспотребнадзора по субъектам РФ и на железнодорожном транспорте от 25.01.2006 №0100/626-06-32
6. Приказ Минздрава СССР №916 от 4.08.1983г. «Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)». – М., 1983.– С. 3–63.
7. Ротавирусный гастроэнтерит. Методические рекомендации по эпидемиологии, диагностике, лечению и профилактике в Вооруженных силах Российской Федерации, МО РФ, Главное военно-медицинское управление (утверждены Начальником ГВМУ Минобороны РФ). – 2000. – С. 1–17.
8. Сироткин А.К. Применение углеродно-полимерных подложек в изучении адсорбции вирусных частиц и определении этиологии вирусных гастроэнтеритов у детей методами электронной микроскопии. Автореферат дисс. … канд. биол. наук. – СПб, 2005. – С. 1–27.
|
Комментариев нет:
Отправить комментарий