АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ПРОЦЕДУРА ЕГО ИЗМЕРЕНИЯ

Артериальное давление (АД) – это давление крови внутри артерии.

Во II веке н.э. известный римский врач и естествоиспытатель Гален (129–201) первым предположил существование АД крови. В 1733 г. английский ветеринар Стефен Хейлс (1677–1761) впервые измерил АД крови у лошади. В течение последующих 15 лет Хейлс проводил наблюдения и пришел к выводу, что кровяное давление существует у всех живых существ, и его величина различна во время расслабления и сокращения сердца. Наблюдения были опубликованы Хейлсом в статье «Толчки крови».

В 1834 г. физик и врач Жан Луи Мари Пуазейль предложил использовать для измерения АД крови U-образный ртутный манометр. С тех пор АД принято выражать в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.). Проводя эксперименты, Пуазейль, установил, что АД у лошади равно 159 мм рт. ст., а у собаки – 151 мм рт. ст.

У человека впервые АД было измерено в 1856 г. Февром во время ампутации бедра. Оно оказалось равным 120 мм рт. ст. Но только через 40 лет, в 1896 г. итальянец Сципионе Рива-Роччи предложил методику измерения АД с помощью ртутного сфигмоманометра. В манжетку нагнетали воздух до исчезновения пульса, о величине же АД судили по появлению пульса при декомпрессии манжетки. Данная методика позволяет измерить только систолическое АД. Все существовавшие до начала XX века способы измерения АД не давали возможности точно измерить его у человека. Новый этап в истории измерения АД у человека связан с именем русского хирурга Н.С.Короткова (1874–1920).

Николай Сергеевич Коротков родился в 1874 г. в купеческой семье. Среднее образование получил в Курской мужской гимназии. Учился сначала на медицинском факультете Харьковского университета, затем – Московского. В 1898 г. получил диплом «лекаря с отличием».

Систематически выслушивая поврежденные артерии (аневризмы) у раненых, Н.С. Коротков обнаружил звуки, меняющиеся с определенной закономерностью: «…если наложить на плечо манжету Рива-Роччи и быстро поднять в ней давление до исчезновения пульса, то никакие звуки в дистальном отрезке плечевой артерии не выслушиваются; но затем, если постепенно снижать давление в манжете, сначала выслушиваются тоны, потом шумы, затем снова громкие тоны, интенсивность которых уменьшается, и, наконец, все звуки полностью исчезают…»

Итак, вместо исследования пульса можно выслушивать компрессионные звуки! Отсутствие звуков – надежный признак полного сдавления артерии. Первые звуки появляются сразу после появления кровотока.

Найден новый способ определения систолического артериального давления!

При снижении давления в манжете звуки появляются раньше, чем пульс! Метод Рива-Роччи, определяющий максимальное (систолическое) АД по пульсу, занижает результат на 10–12 мм рт. ст. Почему звуки, внезапно появившись, так же неожиданно исчезают? Их исчезновение указывает на полную проходимость пульсовой волны, а показатели давления в манометре в этот момент соответствуют минимальному давлению крови в артерии.

8 ноября 1905 г. на Научном семинаре Санкт-Петербургской военно-медицинской академии Н.С.Коротков в докладе «К вопросу о методах исследования кровяного давления» представил новый аускультативный метод измерения АД. В настоящее время метод Короткова принят во всем мире в качестве стандартного метода измерения АД.

АД является физиологическим параметром, поэтому оно постоянно меняется под влиянием большого количества разнообразных факторов. Даже у людей, не имеющих проблем со здоровьем, уровень АД изменяется в течение дня. Нормальные показатели АД – от 110 до 139 мм рт. ст. для систолического АД и от 70 до 85–89 мм рт. ст. – для диастолического. Давление ниже указанных пределов считается гипотензией, выше – гипертензией. Гипертензия, в свою очередь, подразделяется на пограничную (140–159/86–90 мм рт. ст.) и истинную (160/90 мм рт. ст. и выше). Стойкое снижение АД называется гипотонией, стойкое повышение – гипертонией. Гипертензия и гипотензия бывают патологическими (наблюдаются при таких заболеваниях, как эссенциальная гипертензия или вторичные гипертонии, гипотония – при сердечно-сосудистой недостаточности) и физиологическими (гипертензия – во время физической нагрузки, гипотензия – во время сна).

Для оценки уровня АД во всех странах используется единая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) – табл. 1.



Для измерения АД используются прямые и непрямые методы. Прямые методы более точны, позволяют производить постоянный мониторинг АД без его дискретизации, однако они являются инвазивными (суть методов состоит в помещении датчика в просвет сосуда) и не очень удобными для широкого применения.

Из непрямых методов в настоящее время используется метод Короткова или Рива-Роччи – Короткова. Суть метода заключается в том, что с помощью специальной пневматической манжеты осуществляется полная компрессия артерии; затем давление в манжете постепенно снижают. В момент, когда давление в манжете становится равно систолическому АД, давление крови на вершине пульсовой волны начинает расправлять артерию, и некоторое количество крови проходит сквозь сжатый участок. При этом возникают звуковые феномены, обусловленные проведением звука удара пульсовой волны в дистальные отделы стенки артерии (так называемые тоны Короткова или К-тоны) и возникновением турбулентных токов (шумы). Когда же давление в манжете становится равно диастолическому АД, стенка сосуда расправляется полностью, тоны Короткова и турбулентные шумы исчезают. К манжете подключен манометр, который позволяет отметить давление в момент появления и исчезновения звуковых феноменов. И сегодня для измерения АД используется аппарат Рива-Роччи, но сейчас имеется множество его модификаций (рис. 1).



АД изменяется на протяжении сердечного цикла, при этом наибольшую его величину называют систолическим давлением (в наибольшей мере оно зависит от силы сокращения левого желудочка, наблюдается в момент его максимального сокращения), а наименьшую – диастолическим (наблюдается в момент максимального расслабления левого желудочка и зависит от сосудистого тонуса). Разницу между абсолютными значениями систолического и диастолического давления называют пульсовым давлением.

Используя метод Рива-Роччи без модификации Короткова, с некоторой погрешностью можно определять систолическое и диастолическое АД: давление в момент появления пульса на артерии дистальнее пережатия будет равно систолическому, давление в момент, когда наполнение пульса станет стабильным, – диастолическому. Для точного установления диастолического давления воздух из манжеты следует спускать очень медленно. Этот способ не вполне применим при наличии аритмий.

При измерении АД пациент находится в состоянии покоя; место, на которое нетуго накладывается манжета (обычно – плечо на 2–3 см выше локтевого сгиба), следует освободить от одежды (одежду нельзя закатывать – это вызывает сдавление конечности и артерии!). Оно должно находиться на уровне сердца для исключения влияния гидростатических сил. Используют манжету подходящего размера (резиновая часть должна охватывать не менее 3/4 окружности плеча и быть не короче 2/3 его длины). Необходимо определить место пульсации артерии ниже манжеты, и плотно, но без давления установить на это место мембрану фонендоскопа (или воронку стетоскопа).

Пережатие артерии, необходимое для измерения АД, часто является причиной дискомфорта и вызывает болезненные ощущения. Немецкие ученые провели исследование, которое показало, что болезненные ощущения, особенно у женщин, вызывают дополнительный подъем систолического давления более чем на 5 мм рт. ст.

Нагнетать давление в манжете следует до исчезновения звуков пульса, после чего поднять давление еще на 20–30 мм рт. ст. и начать медленно спускать воздух из манжеты, выслушивая и фиксируя моменты появления и исчезновения тонов Короткова. Можно использовать и другой способ: установив фонендоскоп, медленно нагнетать в манжету воздух; тоны появятся в момент, когда давление равно диастолическому. При дальнейшем увеличении давления в манжете тоны исчезнут, когда давление равно систолическому. Этот способ лучше использовать у лиц с пониженным давлением.

Артериальная стенка содержит гладкомышечные элементы, которые при внешнем воздействии на них могут сокращаться, вызывая спазм артерии, что особенно заметно у молодых людей с сохраненной эластичностью артериальной стенки. Измерение давления в условиях спровоцированного спазма не даст нам выявить истинные значения АД: в этом случае получается завышенный результат. Для нивелирования этого результата, производят 3 измерения с интервалом между ними в 1 мин; к 3-му измерению артерии, как правило, перестают отвечать спазмированием на механическое раздражение. За истинный результат принимаются наименьшие значения АД в серии. АД также должно быть измерено и на симметричной артерии. Разница АД на 2 артериях не должна превышать 10 мм рт. ст.

По некоторым наблюдениям, АД может меняться в зависимости от времени года, дней недели, времени суток. Даже у людей, не имеющих проблем с АД, его уровень зимой, как правило, на 5 мм рт. ст. выше, чем летом вне зависимости от климатического фактора. У здоровых людей систолическое АД утром обычно на 3 мм рт.ст. выше, чем вечером, при этом уровень диастолического АД существенно не меняется. Своего максимального значения АД обычно достигает в середине дня. На уровень АД может повлиять прием пищи и употребление определенных напитков, в частности кофе и алкоголя. Замечено, что для молодых людей характерно повышение частоты сердечных сокращений, снижение диастолического и незначительное повышение систолического АД в первые 3 ч после еды. У пожилых людей после приема пищи обычно отмечается выраженное снижение как систолического, так и диастолического АД. На АД влияет также род деятельности.

Естественное колебание уровня АД характерно для всех людей, но иногда наблюдаются случаи его повышенной вариабельности. Очень резкие перепады АД в сторону как повышения, так и понижения, чреваты большим риском для здоровья. Причинами таких колебаний могут быть дисбаланс вегетативной нервной системы и/или изменения в сердечно-сосудистой системе, но грамотно проанализировать ситуацию и найти пути решения проблемы может только квалифицированный врач. Основной целью лечения больного гипертонической болезнью является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости... Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска (курение, высокий уровень холестерина, сахарный диабет), соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД.

Появление новых технологий в микроэлектронике стимулировало развитие прогрессивного осциллометрического метода измерения АД. Цифровые тонометры, действующие на основе этого принципа, наиболее удобны для самостоятельного контроля АД .



Чтобы контроль АД был эффективным, надо быть уверенным в точности прибора. Существуют различные национальные и международные стандарты испытаний измерителей АД, но наиболее признанными считаются протоколы AAMI/ANSI (Американская ассоциация за совершенствование медицинской аппаратуры, США,1992) и BHS (Британское общество гипертензии, Великобритания, 1993). Эксперты ВОЗ рекомендуют использовать только аппараты, прошедшие тестирование в ведущих медицинских учреждениях по данным протоколам. В соответствии с требованиями этих протоколов, клинические испытания проводятся на специально отобранной группе пациентов разных возрастов с разными уровнями АД. Для каждого пациента выполняется серия последовательных контрольных измерений и измерений тестируемым прибором. Контрольные измерения осуществляют 2 независимых опытных эксперта традиционным методом Короткова с использованием ртутных сфигмоманометров, соответствующих международным стандартам. Чтобы оценить точность тестируемых измерителей АД, результаты измерений сравнивают с контрольными результатами.

По протоколу BHS после испытаний измерителю АД присваивается класс точности. Наивысший класс точности — А/А. Это означает, что прибор с высокой точностью измеряет и систолическое, и диастолическое давление. Чтобы полностью отвечать требованиям протокола BHS, прибор должен иметь класс не ниже В/В; приборы с меньшей точностью не рекомендованы для использования.

автор канд. мед. наук Н.В.Туркина